今井正子・県議会議員事務所御中 
 Fax、0267−56−0032
※イベント参加申し込み 



開催期日   イベント名 
   月   日  
   


申込者 お名前   

ご住所   郵便番号 市町村 名   区・字・番地
   
     

 お差支えなければ、ご記入ください
 ご連絡・電話・ファックス 
番号 
固定電話  携帯電話  ファックス番号 
     

ご同伴参加者 人数・申込者含めて合計   名



その他ご要望事項・及び連絡事項 ご自由に記してください。